اخبار سالمندان و بازنشستگان

logo-transparent

تنت به ناز طبیبان نیازمند مباد!-شادمان

همه آنچه در مورد بیمه تکمیلی و قراردادهای این نوع بیمه باید بدانید یاد بزرگترهای‌مان بخیر که بهترین دعای‌شان در حق ما و دیگران، داشتن تن سالم” بود. این روزها داشتن تن سالم، یکی از بزرگترین نگرانی‌های هر کدام از ما است و دعای ورد زبان‌مان در حق دیگران این شده است که “انشاءلله گذرت به مطب و بیمارستان نیافتد!!!”
دلیل نیاز به بیمه تکمیلی از گذشته‌های دور تاکنون سلامت، یکی از مهم‌ترین نیازهای اولیه نسل بشر بوده و هست و به‌رغم پیشرفت‌های چشمگیر در روش‌های تشخیص و درمان و کنترل انواع مخاطرات و عوامل بیماری‌زا، واقعیت آن است که هنوز هم دغدغه درمان، یکی از بزرگترین دغدغه‌های ما است که با افزایش سن و ورود به دوره سالمندی، با توجه به افزایش نیاز به خدمات سلامت و درمان در این سنین، جدی‌تر هم می‌شود.
در کشور ما با وجود آنکه آمارها و گزارش‌های مختلف حکایت از آن دارند که پوشش بیمه درمان حداقل در سال‌های اخیر، به تمام جمعیت کشور تسری یافته و هر فردی به نوعی از پوشش بیمه درمان برخوردار است؛ اما کیست که نداند که بیمه‌های پایه درمان مانند بیمه درمان‌تامین اجتماعی، بیمه درمان نیروهای مسلح، بیمه سلامت و … فاقد فراگیری، جامعیت و کفایت لازم برای پوشش همه نیازهای تشخیصی، درمانی و دارویی افرد تحت پوشش هستند و با وجود اجرای طرح تحول نظام سلامت و کاهش پرداخت از جیب بیماران در بیمارستان‌های دولتی، هنوز هم سطح کمی و کیفی خدمات درمان دولتی و مهم‌تر از آن نوع رفتار و برخورد این مراکز با بیماران و خدمات هتلینگ برخی بیمارستان‌های دولتی، به‌گونه‌ای است که به‌هنگام بیماری و نیاز به خدمات درمانی، بسیاری از بیماران – از اقشار مختلف – ترجیح می‌دهند به مراکز درمانی بخش خصوصی مراجع کنند و در این بخش نیز یک بار بستری شدن چند روزه در این مراکز یا انجام یک عمل جراحی در بیمارستان‌های خصوصی، چنان هزینه‌ای به خانواده‌ها تحمیل می‌کند که جبران آن به‌ویژه برای افراد دارای درآمدهای ثابت مانند قشر کارگر و بازنشسته، بسیار دشوار و گاه غیرممکن است. در این شرایط، در سال‌های اخیر شاهد رونق گرفتن بازار انواع بیمه‌های مکمل درمان هستیم؛ بیمه‌هایی که با رویکردی تجاری و مبتنی بر حداکثر سودآوری برای شرکت ارائه‌دهنده این خدمات، سطحی بالاتر از خدمات را – البته متناسب با نرخ حق بیمه دریافتی – پوشش می‌دهند و برای بسیاری از مردم به تنها گزینه برای استفاده از خدمات درمانی مطلوب‌تر تبدیل شده‌اند.
تعریف بیمه تکمیلی در یک تعریف عمومی و کلان، بیمه تکمیلی درمان، بیمه‌ای است که تامین و پرداخت بخشی از هزینه‌هایی را که بیمه‌های پایه درمان تقبل نمی‌کنند، بر عهده می‌گیرد. این نوع بیمه، عموما به‌واسطه یک طرف دوم، مانند صندوق‌های بازنشستگی در مورد افراد تحت پوشش این صندوق‌ها یا شرکت‌ها و موسسات مختلف در مورد کارکنان شرکت یا موسسه برقرار می‌شود و بسته به توان مالی صندوق بازنشستگی یا شرکت و موسسه خواهان برقراری چنین بیمه‌ای برای کارکنان خود، پرداخت تمام یا بخشی از حق بیمه، بر عهده فرد بیمه شده قرار می‌گیرد و جز در یک یا چند شرکت خاص – آن هم با نرخ‌های حق بیمه بالا – امکان درخواست و برقراری بیمه تکمیلی انفرادی در کشور ما برای متقاضیان وجود ندارد. تفاوت اصلی چنین بیمه ای با بیمه تامین‌اجتماعی یا بیمه سلامت، در این است که تعهد شرکت بیمه‌گر در قبال تامین هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان، محدود به یک سال است و در صورت تمدید نشدن قرارداد بیمه، هیچ سابقه‌ای برای بیمه‌شده و هیچ تعهدی برای شرکت بیمه گر ایجاد نمی شود و تفاوت دیگر هم این است که در بیمه تکمیلی، برخورداری افراد تحت پوشش بیمه‌شده از خدمات شرکت بیمه‌گر، منوط به پرداخت حق بیمه مقرر در مورد تک تک افراد تحت پوشش است. به تعبیر دیگر می‌توان گفت وقتی شما برای یک سال، تحت پوشش یک بیمه تکمیلی قرار می‌گیرید، اگر در مدت اعتبار این قرارداد، نیاز به خدمات درمانی موردتعهد شرکت بیمه‌گر پیدا کنید، از این خدمات بهره‌مند می‌شوید و با پایان مدت اعتبار قرارداد، شرکت بیمه‌گر هیچ تعهدی در قبال هزینه‌های درمانی شما نخواهد داشت و استفاده از این خدمات، منوط به عقد قرارداد جدید یا تمدید قرارداد قبلی خواهد بود. همچنین چنانچه می‌خواهید هزینه‌های درمان همسر و فرزندان یا پدر و مادر شما (با رعایت شرایط تعیین‌شده از سوی شرکت بیمه‌گر) پوشش داده شود، باید به ازای هر یک از افراد تحت پوشش حق بیمه جداگانه‌ای پرداخت کنید.
در ادامه این مطلب، با صرف‌نظر کردن از برخی انتقادات درباره تبعات توسعه ناموزون فعالیت بیمه‌های تکمیلی بر نظام سلامت کشور و دلایل و ریشه‌ها و آسیب‌های ناشی از آن (که در این سایت به تدریج و در قالب اخبار، گزارش‌ها و تحلیل‌های کارشناسی مختلف مورد توجه خواهد گرفت)، تنها قصد داریم اطلاعاتی کلی برای استفاده مطلوب‌تر و سهل‌تر شما از خدمات بیمه تکمیلی درمان در اختیارتان بگذاریم تا در صورت داشتن حق انتخاب برای گزینش شرکت بیمه‌گر و سطح خدمات، بتوانید انتخابی هوشمندانه و متناسب با نیاز خود و خانواده‌تان داشته باشید. با ما همراه باشید.
تاریخچه بیمه تکمیلی در ایران آغاز ارائه خدمتی به‎نام بیمه تکمیلی درمان از سوی شرکت‌های بیمه تجاری براساس برخی اسناد موجود به سال ۱۳۷۰ و مصوبه شورای عالی بیمه در این زمینه باز می‌گردد. تا قبل از این تاریخ، نظام سلامت کشور در دوره جنگ تحمیلی، عمدتا محدود به بیمارستان‌ها و مراکز درمانی دولتی و تعداد محدودی بیمارستان و مرکز تشخیصی خصوصی بود. در سال‌های موسوم به دوران سازندگی پس از جنگ و با آغاز سیاست‌های تعدیل اقتصادی با محوریت به رسمیت شناختن بازار آزاد، به‌تدریج  بخش خصوصی با توجه به کاستی‌های نظام سلامت و محدودیت‌های مراکز درمانی و بیمارستان‌های دولتی و ظرفیت‌های اقتصادی بخش سلامت، سرمایه‌گذاری در ساخت و بهره‌برداری از مراکز تشخیصی و بیمارستان‌های مدرن را هدف گرفت و در مدت کوتاهی، تعداد زیادی مرکز ارائه‌دهنده خدمات تشخیصی و درمانی در بخش خصوصی در کشور شکل گرفت. آغاز فعالیت جدی بخش خصوصی در حوزه سلامت، هرچند دسترسی به خدمات تخصصی و با کیفیت نسبتا قابل قبول را امکانپذیر کرد اما به‌تدریج موجب ایجاد شکافی عظیم میان نرخ‌های رسمی تعرفه خدمات سلامت (مصوب دولت) و نرخ واقعی خدمات بخش خصوصی شد و تامین و پرداخت بخش عمده این مابه‌التفاوت، به بیماران تحمیل شد. با مصوبه شورای عالی بیمه در سال ۱۳۷۰، شرکت‌های بیمه تجاری با هدف پوشش نسبی این فاصله، ارائه خدمات بیمه تکمیلی را که در آغاز با نام «بیمه مازاد هزینه‌های بیمارستانی» شناخته می‌شد، آغاز کردند.
در نظام بیمه تجاری ایران، بیمه تکمیلی درمان، به‌عنوان یکی از زیرمجموعه‌های بیمه اشخاص شناخته می‌شود که برای برطرف کردن نیازها و نگرانی‌ها درباره چگونگی تامین و پرداخت آن بخش از هزینه‌های درمان که از سوی بیمه‌های پایه درمان پوشش داده نمی‌شوند، طراحی و اجرا شده است. در ابتدای آغاز فعالیت بیمه‌های تجاری در این بخش، عمده درخواست‌کنندگان خدمات بیمه تکمیلی، شرکت‌ها و موسسات بزرگ دولتی و خصوصی بودند که این خدمات را گاه با مشارکت خود کارکنان و در مواردی نیز به‌صورت رایگان و با تامین صددرصد حق بیمه، برای کارکنان خود و خانواده آنان در نظر می‌گرفتند اما در سال‌های بعد به‌تدریج و با افزایش تعداد بازنشستگان و ناتوانی عمومی قشر بازنشسته در تامین و پرداخت هزینه‌های درمان، صندوق‌های بازنشستگی بزرگ کشور همچون سازمان تامین‌اجتماعی و صندوق بازنشستگی کشور نیز امکان استفاده افراد تحت پوشش از این خدمات را – البته با مشارکت بازنشستگان و در مواردی با تامین بخشی از مبالغ حق بیمه توسط صندوق‌ها – فراهم آوردند.
شرایط عمومی بیمه تکمیلی
شرایط و مقررات کلی بیمه تکمیلی درمان براساس مصوبات بیمه مرکزی تحت عناوین «شرایط عمومی بیمه گروهی مازاد» و نیز «تعرفه بیمه گروهی مازاد» تهیه و به شرکت‌های مختلف بیمه تجاری ابلاغ شده است و این شرکت‌ها ملزم به رعایت آن می‌باشند. به موجب این مصوبات، بیمه تکمیلی گروهی، شکل رایج بیمه تکمیلی در ایران است که برای گروه‌های بیش از پنجاه نفر برقرار می‌شود و در تعاریف شرکت‌های بیمه، گروه بیمه‌شدگان به گروهی گفته می‌شود که برای هدفی به‌جز خرید بیمه گرد هم آمده باشند مانند کارکنان یک شرکت یا کارخانه که نقطه پیوند آنان، اشتغال در یک شرکت یا کارخانه خاص است یا بازنشستگان تحت پوشش یک صندوق بازنشستگی که حلقه اتصال آنان به یکدیگر، اشتراک در این صندوق بازنشستگی است. البته همان‌طور که پیش از این مختصرا اشاره شد، در برخی از شرکت‌های بیمه،‌ طرح‌های دیگری نیز وجود دارد که اصطلاحاً بیمه تکمیلی انفرادی خوانده شده و دارای شرایطی متفاوت با بیمه تکمیلی گروهی بوده و حق بیمه‌های متفاوت و بسیار بالاتری دارند.
به موجب شرایط عمومی مصوب بیمه مرکزی، در بیمه تکمیلی گروهی، تمام یا حداقل ۷۰ درصد از اعضای گروه و خانواده‌ تحت پوشش آ‌نها باید متقاضی استفاده از وشش بیمه تکمیلی باشند و هرگونه تغییر در تعداد افراد بیمه‌شده، به‌صورت ماهانه صورت می‌پذیرد. همچنین، بیمه‌شده می‌تواند به انتخاب خود به مراکز درمانی طرف قرارداد با شرکت بیمه‌گر یا مراکز درمانی غیر طرف قرارداد، مراجعه کند. (که البته در صورت مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد، بیمه‌شده باید ابتدا خود کل هزینه درمان را به مرکز درمانی یا تشخیص پرداخت و پس از انجام مراحل درمان، اسناد و مدارک مورد نیاز را به شرکت بیمه‌گر ارائه کند و بیمه‌گر بر اساس قوانین و مطابق تعرفه مورد عمل خود برای هر خدمت، سهم خود از هزینه‌های درمان را محاسبه و به بیمه‌شده پرداخت خواهد کرد)
یکی از موارد مهم در مقررات عمومی بیمه تکمیلی، وجود دوره‌ای به نام «دوره انتظار» برای برخی از بیماری‌ها و جراحی‌ها و نیز پوشش بیمه‌ای زایمان؛  است که معمولاً برحسب شرایط بیمه‌نامه از ۳ تا ۹ ماه متغیر است. به بیان ساده‌تر وجود دوره انتظار به معنای آن است که بیمه‌شده در این موارد (مثلا در مورد هزینه زایمان) نمی‌تواند بلافاصله پس از انعقاد قرارداد و پرداخت حق بیمه، خواهان استفاده از خدمات بیمه تکمیلی برای جبران هزینه‌ها باشد و جبران هزینه این خدمات، تنها در پایان دوره انتظار امکانپذیر خواهد بود. (البته اگر قرارداد بیمه تکمیلی در ادامه قرارداد سال قبل منعقد شده باشد، دوره انتظار برای کسانی که در سال قبل تحت پوشش این بیمه بوده‌اند، معنا نخواهد داشت).
نکته مهم دیگر در مقررات عمومی بیمه تکمیلی درمان این است که این بیمه، نقش مکمل بیمه‌های پایه درمان را به‌عهده دارد و فرد متقاضی استفاده از این خدمت، می‌بایست حتما تحت پوشش یکی از بیمه‌های پایه درمان فعال در کشور باشد و در غیر این صورت برقراری پوشش بیمه تکمیلی درمان، امکانپذیر نیست.
رایج‌ترین پوشش‌های بیمه‌های تکمیلی درمان فعلی به شرح زیر هستند:
– هزینه‌های خدمات بستری و انواع جراحی‌ها
– هزینه‌های پزشکی سرپایی، جراحی‌های محدود، انواع اسکن، نوار عضله، نوار عصب و مغز، تست ورزش، کاردیوگرافی، لیزر درمانی و رفع عیوب انکساری چشم
– هزینه زایمان طبیعی و سزارین، (ام.آر.آی)، اکو، ماموگرافی و سونوگرافی
– هزینه‌های آمبولانس و فوریت‌های پزشکی به شرط بستری شدن فرد بیمه‌شده در مراکز درمانی
همچنین برخی از مهم‌ترین پوشش‌های اضافی که با پرداخت حق بیمه بیشتر قابل تهیه هستند، عبارت‌اند از:
– تأمین هزینه‌ دارو
– هزینه خدمات دندان‌پزشکی
– خدمات آزمایشگاهی و رادویولوژی
– هزینه‌های تأمین لنز طبی، عینک و سمعک
– هزینه فیزیوتراپی
در مقررات عمومی قراردادهای بیمه درمان تکمیلی، البته مواردی نیز به استثناها در نظر گرفته می‌شود که شرکت‌های بیمه‌گر عموما در قبال تامین هزینه‌های درمان در این موارد، مسئولیتی بر عهده نمی‌گیرند هرچند که برخی از این موارد، در برخی شرکتهی بیمه گر به شرط پرداخت حق بیمه جداگانه پوشش داده می شود. مهم ترین و شایعترین استثناها در قراردادهای بیمه تکمیلی به شرح زیر هستند:
– نیاز به خدمات درمانی به سبب حوادث طبیعی مانند زلزله، سیل، جنگ، فعل‌وانفعالات هسته‌ای، شورش و نظایر آن
– قتل، خودکشی و سقط‌جنین مگر با تشخیص پزشک
– نقص مادرزادی که قبل از قرارداد بیمه معلوم بوده و بیمه‌گذار از آن باخبر بوده است
– انواع اعمال جراحی زیبایی
– انواع وسایل کمک توان‌بخشی و لوازم بهداشتی
– انواع بیماری‌های روانی یا سایکوتیک
– هزینه اتاق خصوصی، مگر در صورت ضرورت به تشخیص پزشک
– هزینه دندان‌پزشکی به‌غیراز جراحی فک به دلیل رخ دادن حادثه‌ تحت پوشش
نرخ حق بیمه و فرانشیز نرخ حق بیمه در قراردادهای بیمه تکمیلی درمان، ارتباط مستقیم با پوشش‌های بیمه و نیز تعداد افراد بیمه‌شده دارد و هرقدر تعداد بیمه‌شدگانی که در قالب یک گروه، تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌گیرند بیشتر باشد؛ نرخ حق بیمه هر بیمه‌شده کمتر خواهد شد. موضوع دیگری که باید حتما درباره قراردادهای بیمه تکمیلی باید بدانیم، نرخ “فرانشیز” تعیین‌شده در قرارداد است. فرانشیز، در قراردادهای بیمه عموما به بخشی از خسارت اطلاق می‌شود که پرداخت آن بر عهده بیمه‌شده است و بیمه‌گر نسبت به آن تعهدی ندارد. برای مثال اگر در یک بیمه‌نامه، مبلغ تعیین‌شده برای فرانشیز، ۱۰ درصد باشد و مثلا برای انجام عمل سزارین، بیمه‌شده ۴۰ میلیون ریال پرداخت کرده باشد، شرکت بیمه‌شده معادل ۱۰ درصد این مبلغ را به عنوان فرانشیز کسر و مابقی را– مطابق شرایط قرارداد و تعرفه مورد عمل برای سزارین – به بیمه‌شده خواهد پرداخت. البته عموما در این قراردادها، نرخ فرانشیز برابر با سهم بیمه‌گر پایه (سازمان تامین‌اجتماعی، بیمه سلامت و …) است.
دو موضوع مهم دیگر که باید در قراردادهای بیمه تکمیلی، مورد توجه قرار گیرد، تنوع و ترکیب بیمارستان‌ها و مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه‌گر و نیز تعرفه مورد پذیرش شرکت بیمه‌گر برای خدمات مختلف تشخیصی و درمانی است. هرچه تعداد بیمارستان‌ها و مراکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد یک شرکت بیمه‌گر متنوع‌تر باشد؛ علاوه بر اینکه موجب تسهیل دسترسی به امکانات به‌هنگام نیاز می‌شود، استفاده از خدمات بیمه تکمیلی را نیز ساده‌تر می‌کند. به صورت کلی، شرکت‌های بیمه‌گر ارائه‌دهنده خدمات بیمه تکمیلی، برای بیمه‌شدگان محدودیتی از نظر مراجعه به مراکز طرف قرارداد یا غیر آن تعیین نمی‌کنند، اما اگر بیمه‌شده با در دست داشتن معرفی‌نامه شرکت بیمه‌گر به مراکز طرف قرارداد مراجعه کند، در همان مرکز، سهم شرکت بیمه‌گر و سهم احتمالی بیمه‌شده از هزینه خدمات، محاسبه شده و تنها سهم بیمه‌شده از او مطالبه خواهد شد؛ اما در مراجعه به مراکز غیر طرف‌قرارداد، بیمه‌شده باید هزینه خدمات را بدوا خود پرداخت و سپس مدارک موردنیاز را به شرکت بیمه‌گر ارائه کند تا سهم شرکت بیمه‌گر از هزینه‌ها محسبه و به بیمه‌شده عودت داده شود. در این مرحله نیز تعرفه خدمات مورد پذیرش شرکت بیمه‌گر اهمیت می‌یابد چرا که ممکن است یک بیمارستان خصوصی مثلا برای انجام یک آنژیوگرافی از بیمه‌شده ۱۰۰ میلیون ریال دریافت کند اما تعرفه مورد تعهد شرکت بیمه‌گر برای این خدمت ۵۰ میلیون ریال باشد که در این صورت، شرکت بیمه‌گر تنها ۵۰ میلیون ریال – البته پس از کسر سهم بیمه‌ پایه و فرانشیز احتمالی – به بیمه‌شده خواهد پرداخت.

دیدگاه‌ خود را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *